L'Académie de médecine se penche sur le boom des opérations visant à réduire l'absorption d'aliments. Si cette chirurgie bariatrique offre de bons résultats dans un premier temps, elle peut entraîner des complications sévères, d'où la nécessité d'un contrôle à moyen et long terme.
Sleeve et Bypass : Bonne nouvelle, cela marche plutôt bien. Mauvaise nouvelle, cela ne marche pas toujours longtemps. Très mauvaise nouvelle, le suivi des patients après une chirurgie bariatrique (qui vise à réduire l'absorption d'aliments) est alarmant, voire catastrophique. C’est ce constat à rallonge qu’ont dressé la semaine dernière une série d’experts, réunis par l’Académie de médecine.
Cela explose donc. Entre 2006 et 2014, le nombre de patients ayant bénéficié d’une intervention de chirurgie bariatrique a été multiplié par trois, passant de 15 000 à 46 911 par an. Cette hausse spectaculaire s’explique autant par les bons résultats immédiats sur le poids mais aussi par l’amélioration voire la rémission spectaculaire des comorbidités et la diminution au final des taux de mortalité.
Cette chirurgie est normalement réservée à des indications restreintes, pour des patients atteints d’obésité sévère, «en deuxième intention après l'échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychologique pendant six à douze mois». Et chez des patients bien informés au préalable.
Les techniques chirurgicales ont évolué : l’anneau gastrique ajustable, qui était l’intervention la plus couramment pratiquée en 2006 ne représente plus que 9% des interventions en 2014 (et 6% en 2017) ; la gastrectomie longitudinale (sleeve gastrectomie) est deux fois plus choisie que les «bypass» (court-circuit gastrique) avec 61 % des interventions. Près des deux tiers des interventions sont réalisées dans le secteur privé. Faut-il noter que cette chirurgie se pratique le plus en Provence-Côte-d’Azur, ou en Bourgogne voire en Champagne-Ardenne, «alors que ce ne sont pas les régions à plus forte prévalence d’obésité».
Outre donc les bons résultats à court terme, la chirurgie modifie la qualité de vie. «Cette amélioration suit une évolution en trois phases, à court terme elle s'améliore pendant la phase dite de lune de miel, puis elle diminiue graduellement, pour se stabiliser cinq ans après». A dix ans, des études montrent une amélioration des critères psychosociaux et ceux de dépression, mais les troubles de l’humeur et l’anxiété persistent. Un chiffre fait néanmoins frémir : le taux de suicide après chirurgie est quatre fois plus élevé que celui de la population générale. Enfin, 88% des opérés se disent satisfaits de l'intervention.
Un très mauvais suivi
Après l’opération ? Tout flanche. Le suivi à moyen et long terme est «très insuffisant», note l’Académie. En France, cinq ans après la chirurgie, la qualité du suivi «peut être considérée comme satisfaisante chez seulement 12 % des patients».
Cela n’est pas sans conséquence : les patients perdent en effet moins de poids lorsqu’ils ne se rendent pas aux consultations de contrôle.
Plus inquiétant, ils encourent des risques de complications neurologiques (carence en vitamines B1 et B12 notamment) d’autant plus graves que celles-ci sont insidieuses car elles surviennent parfois plusieurs années après l’opération.
Les complications à long et moyen terme peuvent pourtant être sévères : mécanismes immuns, inflammatoires, déficits nutritionnels, neuropathies optiques, myélopathies, neuropathies périphériques et les myopathies.
Cette situation d’échec dans le suivi est de fait assez généralisée en Europe, sauf aux Pays-Bas. En Suède, le pourcentage de sujets régulièrement suivis est respectivement de 47,6 % à dix ans, mais de 9 % quinze ans après la chirurgie. Au Royaume-Uni, dans une cohorte de 2 079 opérés, seuls 43 % de patients sont encore revus à deux ans et ce pourcentage chute à 8 % à cinq ans. «Les dispositifs actuels sont débordés par le nombre croissant de patients», prévient Claude Vincent, président du groupe des experts. Selon François Pattou, chef du service de chirurgie générale et endocrinienne au CHRU de Lille, cette hausse continue s’explique surtout par le fait que «l’obésité sévère est la frange de l’obésité qui augmente le plus vite en France».
Que faire ?
Le mauvais suivi a de multiples causes, assez classiques néanmoins en France. D’abord, c'est en partie lié à des problèmes d’organisation et de financement des soins. «La rémunération à l’acte trouve ses limites dans un suivi de ce genre qui pourrait entrer dans le cadre des expérimentations des forfaits à l’épisode de soin de la Caisse nationale d’assurance maladie», note François Pattou, qui pointe aussi la piste des seuils d’activité. «Sur les 500 centres actuels, 240 font moins de 40 opérations par an. C’est trop peu pour assurer un suivi de qualité», estime-t-il. L’autre principal frein identifié est le patient ; une fois qu’il a perdu du poids, le dit patient rechigne à se plier à un suivi médical.
En conclusion l’Académie insiste sur un point : «Il ne suffit pas de perdre du poids pour être guéri, on reste un malade chronique, relevant d’un suivi à vie.» Une réorganisation du parcours de soins s’imposerait donc, avec une participation plus forte, avant et après, des médecins généralistes.
Source : libération.fr -http://www.liberation.fr/france/2018/02/05/en-plein-essor-la-chirurgie-de-l-obesite-souffre-d-un-tres-mauvais-suivi_1627517 - article du 05/02/2018 consulté le 06/02/2018
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